La lucha de la seguridad social contra el fraude o la lucha de un trabajador enfermo contra la Seguridad Social.

AHORRAR GASTANDO

Soy un trabajador que hasta ahora solo quería trabajar para poder vivir satisfecho junto con su familia, sin preocuparme demasiado de las leyes, pero si cumpliéndolas lo mejor que se y siempre con la ayuda de los profesionales de las leyes.

Advierto a todo lector de este blog, que está escrito de forma llana y sencilla, para que todo el mundo me entienda sin problemas. Que sé de leyes lo que leo y a mi entender puedo interpretar; si alguien me lee y sabe más que yo, que me corrija y me explique. Todos aprenderemos.

Estamos ante un problema social de extraordinario alcance, el fraude contra la Seguridad Social, y parece ser que el mayor fraude lo causa el trabajador cuando está enfermo y coge la BAJA quedando en una situación de incapacidad temporal (IT) para trabajar.

Debemos distinguir que la IT puede estar producida por:

* Accidente de trabajo

* Enfermedad laboral

* Maternidad

* Accidente no laboral

* Enfermedad común

La mayoría de las IT al cabo de cierto tiempo el mismo trabajador pide el ALTA VOLUNTARIA por haber superado la enfermedad y en algunas ocasiones sin estar del todo curado y terminando de restablecerse mientras trabaja. En otros casos la baja laboral se prolonga una temporada más, hasta que el médico responsable que te trata y sigue la evolución de tu enfermedad decide que ya estas curado y al 100% para comenzar a trabajar y te da el alta.

Hasta aquí todo va bien y funciona sin problemas tanto para el trabajador como para la Seguridad Social (INSS).

¿Pero qué pasa cuando el trabajador tiene una incapacidad que no le permite incorporarse a su puesto de trabajo?

¡El INSS se mosquea! Piensa que no quieres trabajar, y no importa lo que diagnostique el médico que sigue tu enfermedad. Ponen en marcha el mecanismo contra el fraude y comienzan las citaciones de inspección médica cada cierto tiempo hasta los 12 meses (con un poco de suerte hasta los 18 meses) donde deciden que estas útil para el trabajo aunque no sea cierto. ¡Ah!, que no estás conforme, pues protesta, y entonces comienza la lucha del trabajador contra el INSS.

¿Por qué se mosquea el INSS? No es que los médicos tomen su propia iniciativa (que los habrá), pero en estos casos impera el PROTOCOLO (creo haber leído en alguna parte que no he terminado de entender y no las he encontrado, sobre unas tablas de enfermedades con sus tiempos de permanencia en BAJA como guía, no he podido localizarlas ¿alguien sabe sobre estas listas? ¿Me podríais decir si existen donde encontrarlas?)

Real Decreto 575/1997, de 18 de abril, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de la prestación económica de la Seguridad Social por incapacidad temporal.

* NOTA: Real Decreto desarrollado por la Orden de 19 de Junio de 1997.

(BOE núm. 98, de 24 de abril de 1997)

PAG 6

Artículo 3.- Actos de comprobación de la incapacidad temporal.

2. Con el fin de que las actuaciones médicas a las que se refiere este artículo cuenten con el mayor respaldo técnico, se pondrá a disposición de los médicos a los que competan dichas actuaciones tablas de duraciones medias, tipificadas para los distintos procesos patológicos susceptibles de generar incapacidades, …….

BOLETÍN OFICIAL DE LAS CORTES GENERALES

VII LEGISLATURA

Serie D:

GENERAL 2 de octubre de 2003 Núm. 596

CONGRESO DE LOS DIPUTADOS

CONGRESO 2 DE OCTUBRE DE 2003.—SERIE D. NÚM. 596 pag21

8. Se prevé la adopción de medidas de lucha contra el fraude en los ámbitos, entre otros de la prestación de incapacidad temporal y del régimen especial agrario.

AL AHORRO POR EL GASTO

Para controlar el fraude por IT, lo mejor y más rápido, (claro, para el INSS) es considerar a todos los enfermos como estafadores “no estamos enfermos solo es cuento”

Las reformas a potenciar los mecanismos de control que afecta básicamente a las incapacidades derivadas de enfermedad común y accidente no laboral se apoyan en entidades gestoras y mutuas que valoran al enfermo e informan a la Seguridad Social. ¿Cuánto cuesta este servicio?

CASO PRÁCTICO

Mi mujer le dan de baja por enfermedad común el día 19.11.08 diagnostico, NASOFARINGITIS AGUDA (RESFRIADO COMUN) duración posible de la baja 7 días.

Día 21 a las 10,20h. Llaman de la mutua “fremap” preguntándole como se encuentra y que le había pasado, cuando tiene que volver al médico y que volverán a llamarla en unos días para ver como está.

Me pregunto ¿no se fían del enfermo?, ¿no se fían del médico?, estarán de acuerdo que esto es un gasto inútil, no sería más racional pensar ¡baja por resfriado…7 días, si dentro de 7 días vemos el alta, está solucionado; si vemos un parte de confirmación citaremos al enfermo pues o está más grave de lo que parece o nos está engañando!, a partir de aquí conforme en la citación y valoración pero que sea un reconocimiento médico real no ficticio como hacen actualmente, te preguntan como estas que medicación tomas, cuando crees que podrás trabajar y ya te volverán a citar. Este mismo reconocimiento es el que hacen en la inspección médica cuando la enfermedad en más grave y larga en cada una de las citaciones

Como a los 12 ó 18 meses te suelen dar el ALTA aunque no puedas trabajar, se inicia el proceso de TRABAJADOR CONTRA INSS. Dentro de los siguientes 4 días de la notificación del alta, tienes derecho a manifestar la disconformidad ante la inspección médica del Servicio Público de Salud, si deciden dar por definitiva el alta médica deben abonar como prestación por IT el periodo comprendido desde la primera notificación de alta hasta la fecha de comunicación de la segunda notificación y definitiva alta. En mi caso tardaron un mes que me han abonado y vamos sumando gastos.

Como no estás conforme con la alta médica y después de manifestar tu disconformidad, a partir de la fecha de la última notificación tienes 30 días para interponer reclamación vía jurisdiccional ante la Dirección Provincial, si no estás conforme con la resolución gastos en abogados y juicios.

¿Qué gasto por enfermo tendríamos al final de una IT?, ¿Cuantos enfermos hay en esta situación y que gasto total habría?

Trabajadores que defraudan ¡haberlos, ahílos! Pero son fáciles de identificar y controlar tanto por el INSS como por las empresas y con métodos menos costosos. Es más fácil simular un accidente laboral y más rentable pues te pagan el 100%, que una enfermedad común.

Los enfermos merecemos atención y protección sin que nos sea necesario acudir de manera, prácticamente sistemática, a los Tribunales de Justicia, y los organismos médicos evaluadores de las dolencias deberían cumplir su cometido con absoluta independencia respecto de si las entidades, estatales o autonómicas, pueden o deben soportar quizás cargas dinerarias mensuales desajustadoras de sus tesorerías que eviten los déficits presupuestarios que probablemente vienen manteniendo y mantendrán en el futuro.

Los enfermos ya tenemos bastante con soportar nuestra enfermedad, que no es por capricho.

Cuando un médico especialista que está siguiendo tu enfermedad, dice que no estás para trabajar será por algo.

Si la inspección médica se basa en los informes de tu médico especialista, ¿en que se basan para decidir lo contrario?

Juan Vilas

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  • monikina1

    quería saber si cuando resuelve el servicio publico de salud sobre la reclamación del alta de 4 días, siempre te lo tiene que notificar por carta o te tienes que dar por enterado cuando pasa un tiempo sin saber nada .por que me han dicho que tienen 7 días para resolver y en la ley pone que si no dicen nada, a los 11 días desde la resolución el alta tiene plenos efectos, la cosa es que hoy se cumple el dìa 11 y no me ha llegado ninguna carta ni nada, y no quiero tener problemas en el trabajo.

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