Las Provincias
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Autor: Antón Millet. Ginecólogo.
Reflexiones de un ginecólogo inquieto…
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Antón Millet | 10-10-2017 | 12:10| 0

… o de cómo una aburrida conferencia puede quitarte el sueño.

Los avances tecnológicos de las últimas décadas son sorprendentes y los que afectan a la radiología no son una excepción. En efecto, la  calidad de las imágenes que usamos los médicos mejora sin cesar. Estas mejoras son percibidas como positivas y sólo nos suscitan una duda:  ¿Dónde está el límite?

La semana pasada asistí a una conferencia sobre los avances que se han producido en el diagnóstico de malformaciones cerebrales fetales. El orador estuvo presentando los resultados de un estudio británico que valoraba la precisión de la resonancia magnética (RM) para  diagnosticar malformaciones cerebrales fetales y la comparaba con la de la ecografía. Los autores del estudio postulaban que, dado que la RM es más precisa que la ecografía, deberían realizarse de forma rutinaria. Ni que decir tiene que las resonancias son muchísimo – ¡pero MUCHÍSIMO!- más caras que las ecografías… El orador comentó que la publicación del estudio había generado multitud de críticas: se cuestionaba la adopción de una técnica radiológica tan cara sin una evidencia clara de que mejorase el pronóstico de las pacientes.

La pregunta con la que finalizó la conferencia quedó sin responder… ¿”Ver más” es siempre mejor? La conferencia me generó una inquietante sensación de “déja vu”.

Como sabéis, en el Hospital Clínico me dedico al tratamiento del cáncer de mama y recuerdo que en patología mamaria se planteó hace unos 10 años algo similar a lo que ahora se plantea con las malformaciones cerebrales. Hasta ese momento, nadie había cuestionado que las mamografías eran la técnica de elección en cáncer de mama. En aquella ocasión se demostró que las RM mamarias detectaban más focos tumorales que las mamografías. Aquello convertía a la RM en una técnica “superior” y se propuso que todas las pacientes con cáncer mamario se sometiesen a una RM.

Parece lógico, ¿no? No es tan fácil…

Como las RM mostraban más lesiones – tumores más grandes- que las mamografías, llevaban a realizar cirugías más amplias  –mastectomías-. Por el contrario, en las pacientes estudiadas con mamografías se veían menos focos tumorales y las cirugías eran más conservadoras… Obviamente, surgió un temor ¿Si no realizábamos RM, estábamos dejando focos tumorales sin operar? ¿El pronóstico de las pacientes estudiadas sólo con mamografías sería peor a largo?

La realidad nos sorprendió a todos: ¡El pronóstico a largo plazo de las pacientes era idéntico sin importar si se había hecho o no una RM!

¿Cómo es posible que dejar enfermedad tumoral en la mama no afecte el pronóstico? La solución al misterio no tardó en llegar: las pacientes sometidas a un tratamiento conservador requieren de radioterapia que es capaz de eliminar los focos tumorales que se ven en las RM pero no en las mamografías.

Actualmente muy pocas mujeres con cáncer mamario son estudiadas con RM. Llegar aquí ha costado mucho esfuerzo y dinero.

Ambos ejemplos separados por 10 años suscitan la misma pregunta: ¿debemos adoptar ciegamente los últimos avances tecnológicos o debemos antes demostrar que son beneficiosos? Estoy firmemente convencido de lo segundo.

Pero cuesta mucho esfuerzo.

 Por un lado, la presión de la industria es enorme para que adoptemos los avances sin cuestionarlos – las nuevas tecnologías son siempre más caras-. Por otro lado, la presión legal lleva a los médicos a pedir todo tipo de pruebas de imagen para evitar denuncias. Finalmente, demostrar los beneficios a largo plazo en una población es difícil y costoso.

¿Por qué escribo estas líneas dirigiéndome a un público no médico?

Todos estamos sometidos a este tipo de dilemas en nuestro día a día cotidiano: ¿La compra del “último grito” en telefonía mejora  nuestra calidad de vida? ¿Y un coche más potente? ¿otra casa? La lista es interminable…

Supongo que esperáis de mí una moraleja para aplicar a vuestra vida. Siento decepcionaros. Mi conclusión no  tiene porqué ser universal: lo que me aporta valor a mí quizás a vosotros os resulte insípido… pero me permito aconsejaros algo.

Deberías analizar fríamente tus decisiones de consumo. Y hacerte una pregunta: a la luz de tus prioridades y valores… ¿te aportan valor?  De este necesario análisis -libre pero muy difícil- nacerán las decisiones que nos contribuirán a nuestra felicidad.

La medicina nos da claros ejemplos de que “el último grito” no siempre es la mejor decisión.

Antón Millet

 

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¿Qué desencadena un parto natural?
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Antón Millet | 15-05-2017 | 1:18| 0


El dr. Carlos Pascual Botía, de CM, te explica una nueva hipótesis

Desde tiempo inmemorial, los hombres hemos deseado conocer cómo y porqué se desencadenan los partos. Me refiero al mecanismo biológico exacto que hace que, en un momento dado y sin razón aparente, el útero se contraiga de forma rítmica y empuje al feto hacia el exterior del seno materno.

¿Se trata de una proteína que aumenta – o disminuye- y desencadena, en última instancia, la aparición de contracciones?… Quizás no se trate de una proteína sino de un conjunto de reacciones bioquímicas.

No lo sabemos.

Lo que sí sabemos es que el aumento de sustancias inflamatorias en la madre desencadena los partos. El origen de las inflamaciones puede ser materno, fetal o placentario. Da igual. Inflamación e inicio del parto van unidos.

Varias observaciones han contribuido a demostrar que la inflamación es un mecanismo presente en la mayoría de los partos. Así, en los partos prematuros se han encontrado mayores niveles de sustancias inflamatorias en sangre materna que en embarazadas con misma edad gestacional que no se ponen de parto. Por otra parte, cuando producimos artificialmente una inflamación en un animal de laboratorio embarazado – por ejemplo inoculando un alérgeno o un microrganismo- somos capaces de desencadenar el parto.

Sin embargo, ¿por qué en un parto natural sin inflamación aparente, se desencadena el parto?

En los últimos años se han ido publicando muchos estudios sobre el papel que juega el material genético del bebé (DNA fetal) libre en sangre materna. De hecho, el 5% de todo el material genético presente en sangre materna es de origen fetal. Además, todos sabéis que ya diagnosticamos muchas enfermedades fetales simplemente extrayendo sangre materna.

¿Tendría sentido que fuese el DNA libre fetal el que generase la inflamación que desencadena el parto?

Una reciente observación ha permitido formular esta hipótesis tan atractiva. Se ha visto que la cantidad de DNA fetal circulante en sangre materna se multiplica por dos antes del parto. ¿Y si la señal desencadenante del parto fuese un aumento del DNA fetal circulante en sangre materna por encima de un cierto nivel? Para validar esta hipótesis habría que mostrar de qué manera el DNA fetal genera inflamación.

Y eso podría estar aclarándose en estos momentos…

En los últimos meses se han publicado varios estudios que han encontrado un elemento que relacionaría el aumento del DNA fetal y la inflamación. Este eslabón se llama “TLR9”. Es una proteína codificada en el “gen TLR9”. Esta proteína actúa como receptor implicado en la inmunidad del organismo: habitualmente se une con DNA libre de virus y bacterias y desencadena una respuesta inflamatoria. En la hipótesis del DNA libre fetal, sería éste último, al sobrepasar ciertos niveles al final del embarazo, el que se uniría al receptor TLR9 desencadenando así la respuesta inflamatoria del parto.

Esta hipótesis es muy atractiva y creíble. Presumo que va a generar una frenética actividad investigadora que podría acabar aclarando uno de los mayores misterios de la historia de la humanidad.

El XXI será el siglo de la genética. Y espero que sea “para bien”, pero este es ya motivo de otro debate. En Clínica Millet trabajaremos para contártelo.

Dr. Carlos Pascual Botía

Clínica de la Mujer

Mayo 2016.

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Fortalecer el suelo pélvico ¿Sirve de algo?
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Antón Millet | 28-02-2017 | 2:31| 0

 En 1948 Arnold Kegel popularizó los ejercicios del suelo pélvico que llevan su nombre. Desde entonces y hasta hace poco tiempo estos ejercicios se reservaban sólo para mujeres de edad avanzada con incontinencia urinaria. En los últimas décadas, sin embargo, se ha propuesto su uso preventivo en pacientes sin incontinencia, con o sin factores de riesgo. También se ha propuesto un uso terapéutico en pacientes con incontinencia establecida.

La rápida incorporación de las mujeres al trabajo tras el parto y el énfasis que actualmente se pone sobre los aspectos cualitativos de la salud hacen que la percepción sobre el problema de la incontinencia esté cambiando. En países como Francia, todas las embarazada se someten a sesiones de ejercicio de suelo pélvico al final del embarazo y tras el parto. En España esta no es una práctica consolidada.

La musculatura pélvica tiene 2 funciones: aguantar el peso de los órganos pélvicos y contribuir al cierre de los esfínteres Alrededor del 33% de las mujeres pierden orina y un 3%- 10% presentan incontinencia fecal (líquida, sólida o gases). Los partos contribuyen significativamente a estas pérdidas aunque existen otros factores de riesgo. El factor más relacionado con la pérdida de heces es que se produzca un importante desgarro de la musculatura perineal en el parto. La incontinencia urinaria es más frecuente si el parto es vaginal, el bebé es grande, se instrumenta el parto con forceps o si existen antecedentes familiares de incontinencia urinaria.

El entrenamiento del suelo pélvico se suele recomendar durante el embarazo y el puerperio para prevenir y tratar la incontinencia. Consiste en distintos ejercicios físicos que las mujer realiza varias veces a lo largo del día para fortalecer la musculatura perineal. Estos ejercicios aumentan la fuerza, la resistencia y la coordinación de la musculatura. No existen datos que demuestren que el fortalecimiento perineal dificulte el parto vaginal; antes al contrario, cada vez hay más estudios demostrando lo contrario.

Los estudios muestran claramente que los ejercicios de suelo pélvico antes y tras el parto:

1- Reducen un 30% el riesgo de incontinencia a los 12 meses tras el parto en mujeres que no perdían orina antes del embarazo.

2- Reducen un 40% el riesgo de incontinencia a los 12 meses tras el parto en mujeres que pierden orina durante el embarazo y en los 3 primeros meses tras el parto.

3- Reducen un 26% el riesgo de incontinencia en “poblaciones mixtas” (con o sin incontinencia) que ejercitan su suelo pélvico. La eficacia de generalizar los ejercicios de suelo pélvico a todas las mujeres embarazadas es, por tanto, menos evidente.

Faltan datos que demuestren que los efectos beneficiosos del fortalecimiento perineal se mantengan más allá del primer año. Esto es quizás debido a que que las mujeres reducen la realización de ejercicios con el tiempo.

Personalmente estoy convencido de la utilidad de ejercitar el suelo pélvico al final de la gestación e inmediatamente tras el parto. Espero que las autoridades sanitarias sean capaces de divulgar este mensaje y articulen programas encaminados a reducir la incontinencia. La salud y la calidad de vida van de la mano y aunque perder orina no mata a nadie, las mujeres que sufren el problema saben que su salud está seriamente comprometida.

Antón Millet, ginecólogo.

Clínica Millet- Valencia

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La revolución silenciosa: Rompiendo reglas
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Antón Millet | 09-11-2016 | 9:33| 0

En las últimas décadas hemos vivido la mayor “revolución” de los últimos siglos y la han protagonizado las mujeres occidentales: éstas han ido equiparando sus derechos – y obligaciones- a los de los hombres. La integración al mundo laboral ha constituido un elemento esencial de este proceso. Esto no se ha producido igualmente en todas las áreas geográficas del mundo y, de hecho, las disparidades en este sentido son evidentes y aparentemente crecientes.

Habrá quien sostenga que esta igualación de hombres y mujeres ha sido auspiciada de forma encubierta por los poderes económicos para aumentar artificialmente las necesidades materiales y el consumo de las familias. No quiero entrar en esta polémica. Lo que sí quiero es señalar que las mujeres actuales necesitan simplificar sus vidas para adaptarlas a las nuevas circunstancias que les toca vivir.

Como ginecólogo, observo que tener la regla cada mes supone una carga para muchas mujeres. También veo que muchas mujeres jóvenes todavía relacionan REGLA y SALUD: la ausencia de reglas se considera algo anómalo. En los últimos años, sin embargo, empieza a calar la idea de que la ausencia de reglas podría constituir una ventaja.

Estudios científicos publicados hace más de 10 años mostraron que al menos el 55% de las mujeres se sentían interesadas por la idea de vivir con menos reglas. Sin embargo, el 90% de las mujeres siguen creyendo que suprimir las reglas no es bueno para su salud.

Antes de seguir, quiero insistir en la diferencia que existe entre no tener la regla de forma voluntaria – con tratamiento hormonal- y no tenerla de forma espontánea. El primer escenario es el que me interesa en este momento. El segundo escenario requiere de la valoración por un ginecólogo para descartar patologías o una menopausia precoz.

Actualmente tenemos ya mucha experiencia con fármacos hormonales que suprimen la regla. De hecho, la toma de píldoras anticonceptivas consiste en 21 días de tratamiento y 7 de descanso; en los días de descanso se presenta una hemorragia que las mujeres consideran una regla sin que lo sea… son hemorragias artificiales que “imitan” a las reglas naturales.

La regla se presenta por una caída brusca en los niveles hormonales; los síntomas desagradables asociados a las reglas también se presentan en el intervalo libre de hormonas (ILH).

 

La mayoría de las mujeres consideran la regla como una molestia necesaria. Otras sufren reglas muy dolorosas y/o asociadas a fuertes jaquecas. Algunas mujeres sangran muy abundantemente o sufren severos síndromes premenstruales; otras trabajan en el ejército, en el espacio, en condiciones meteorológicas extremas o simplemente compiten deportivamente. Una regla difícil puede estropear un viaje o un evento social… En todos estos casos, la regla supone un gran problema.

 

 

En estos casos, los ginecólogos hemos recurrido a la toma de anticonceptivos de forma continua, sin descanso entre cajas, para suprimir las reglas.

Estas pautas nos han permitido ganar experiencia en lo que respecta a eficacia y seguridad: la sintomatología asociada a la menstruación desaparece rápidamente sin que aumenten riesgos a largo plazo.

Quiero insistir en que no hay datos que indiquen que aumente el riesgo de desarrollar ningún tipo de cáncer por utilizar anticonceptivos hormonales en pauta continua. Tampoco aumentan los riesgos cardiovasculares.

Si una mujer desea reducir el número de reglas o suprimirlas del todo, debería hablar abiertamente con su ginecólogo sobre el tema. Una forma sencilla de evitar las reglas tomando anticonceptivos es no tomar las pastillas placebo, evitando los descansos entre cajas – encadenando varias cajas una detrás de otra-. Esta pauta lleva a tomar 17 cajas al año en lugar de 12. También se pueden usar anillos vaginales o el DIU Mirena. Este último se usa durante 5 años y permite evitar embarazos, reduciendo o eliminando la cuantía de las reglas (25% tras 1años de uso y el 50% tras 2 años). Las inyecciones de Depoprogevera – hormona anticonceptiva- también reduce el número de reglas.

Independientemente del tipo de tratamiento que tomemos para reducir el número de reglas, pueden producirse manchados y/o sangrados irregulares antes de que las reglas desaparezcan del todo. En la mayoría de las mujeres, estos sangrados son poco importantes y suponen pocos días; sin embargo, algunas consideran estos manchados tan molestos que prefieren tener la regla. Se ha demostrado que los manchados/sangrados irregulares van disminuyendo si se persiste en el tratamiento.

Mi conclusión es que la clave para una supresión exitosa de las reglas pasa por hablar claramente con el ginecólogo y trabajar con él hasta encontrar el mejor método para lograrlo. Vivir sin reglas es posible y a veces muy deseable.

Antón Millet-Clínica Millet

Noviembre 2016

Clínica Millet |Ginecología, Reproducción Asistida, Diagnóstico Prenatal, Pediatría, Endocrinología

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Este post es muy importante para mí: Síndrome de Phelan McDermid
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Antón Millet | 24-08-2016 | 6:35| 0

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Hace unos años atendí el parto de una bebé preciosa. Todo salió muy bien pero a los pocos meses los padres notaron que el bebé no progresaba correctamente en su desarrollo. Por hacerlo breve os diré que el bebé fue diagnosticado de un síndrome de Phelan-McDermid. Ya os podéis imaginar por lo que han pasado los padres: una primera fase de shock, de incredulidad, de desánimo… pero también de esfuerzo, lucha y superación.

El síndrome de Phelan-McDermid es una alteración genética que consiste en que falta un pedacito de un cromosoma, el número 22. Los pacientes presentan retraso en el desarrollo en múltiples áreas, especialmente en la capacidad de hablar pero también cierta discapacidad intelectual y/o síntomas de autismo. Es una enfermedad rara ya que hay unos 150-200 casos diagnosticados en España – aunque probablemente haya más sin diagnosticar…-.

Hablé con el padre hace unas semanas y me contó, con lágrimas de alegría en los ojos, que su hija ya era capaz de bajar unos pocos escalones sin ayuda… La niña está progresando mucho gracias al apoyo que está recibiendo y a lo bien y mucho que la están estimulando.

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El problema de las enfermedades raras es que son grandes desconocidas: al afectar a pocas personas, se destinan pocos recursos a investigación y desarrollo de tratamientos.

A la asociación de afectados por la enfermedad se les ha ocurrido hacer un libro infantil para dar a conocer el problema y recaudar fotos para investigación. En la foto de nuestra home page, me veis con el libro.

Comprar el libro desde la web de la asociación es muy sencillo. Si haces una pequeña aportación, mi pequeña paciente os lo agradecerá… y yo también. Ah! para los escépticos… Yo ya he donado.

Gracias.

Antón Millet

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Sobre el autor Antón Millet
Especialista en Obstetricia y Ginecología desde el año 2000. Trabaja en Hospital Clínico de Valencia desde 2002. Forma parte de la Unidad de Patología Mamaria del Hospital Clínico de Valencia. Es director y ginecólogo en Clínica Millet - Clínica de la mujer, una clínica de salud para mujeres que integra el trabajo de varios especialistas: ginecólogos, pediatras, endocrinólogos, médicos estéticos, deportivos y psicólogos. EN ESTE BLOG DE SALUD TAMBIÉN PARTICIPAN: Maria José Pau, matrona. Ester Furnieles, matrona. María Calpe, psicóloga.