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Categoría: ginecología
Fortalecer el suelo pélvico ¿Sirve de algo?

 En 1948 Arnold Kegel popularizó los ejercicios del suelo pélvico que llevan su nombre. Desde entonces y hasta hace poco tiempo estos ejercicios se reservaban sólo para mujeres de edad avanzada con incontinencia urinaria. En los últimas décadas, sin embargo, se ha propuesto su uso preventivo en pacientes sin incontinencia, con o sin factores de riesgo. También se ha propuesto un uso terapéutico en pacientes con incontinencia establecida.

La rápida incorporación de las mujeres al trabajo tras el parto y el énfasis que actualmente se pone sobre los aspectos cualitativos de la salud hacen que la percepción sobre el problema de la incontinencia esté cambiando. En países como Francia, todas las embarazada se someten a sesiones de ejercicio de suelo pélvico al final del embarazo y tras el parto. En España esta no es una práctica consolidada.

La musculatura pélvica tiene 2 funciones: aguantar el peso de los órganos pélvicos y contribuir al cierre de los esfínteres Alrededor del 33% de las mujeres pierden orina y un 3%- 10% presentan incontinencia fecal (líquida, sólida o gases). Los partos contribuyen significativamente a estas pérdidas aunque existen otros factores de riesgo. El factor más relacionado con la pérdida de heces es que se produzca un importante desgarro de la musculatura perineal en el parto. La incontinencia urinaria es más frecuente si el parto es vaginal, el bebé es grande, se instrumenta el parto con forceps o si existen antecedentes familiares de incontinencia urinaria.

El entrenamiento del suelo pélvico se suele recomendar durante el embarazo y el puerperio para prevenir y tratar la incontinencia. Consiste en distintos ejercicios físicos que las mujer realiza varias veces a lo largo del día para fortalecer la musculatura perineal. Estos ejercicios aumentan la fuerza, la resistencia y la coordinación de la musculatura. No existen datos que demuestren que el fortalecimiento perineal dificulte el parto vaginal; antes al contrario, cada vez hay más estudios demostrando lo contrario.

Los estudios muestran claramente que los ejercicios de suelo pélvico antes y tras el parto:

1- Reducen un 30% el riesgo de incontinencia a los 12 meses tras el parto en mujeres que no perdían orina antes del embarazo.

2- Reducen un 40% el riesgo de incontinencia a los 12 meses tras el parto en mujeres que pierden orina durante el embarazo y en los 3 primeros meses tras el parto.

3- Reducen un 26% el riesgo de incontinencia en “poblaciones mixtas” (con o sin incontinencia) que ejercitan su suelo pélvico. La eficacia de generalizar los ejercicios de suelo pélvico a todas las mujeres embarazadas es, por tanto, menos evidente.

Faltan datos que demuestren que los efectos beneficiosos del fortalecimiento perineal se mantengan más allá del primer año. Esto es quizás debido a que que las mujeres reducen la realización de ejercicios con el tiempo.

Personalmente estoy convencido de la utilidad de ejercitar el suelo pélvico al final de la gestación e inmediatamente tras el parto. Espero que las autoridades sanitarias sean capaces de divulgar este mensaje y articulen programas encaminados a reducir la incontinencia. La salud y la calidad de vida van de la mano y aunque perder orina no mata a nadie, las mujeres que sufren el problema saben que su salud está seriamente comprometida.

Antón Millet, ginecólogo.

Clínica Millet- Valencia

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“Los secretos” de la placenta, un órgano único en la naturaleza

Muchas mujeres embarazadas y sus maridos me preguntan: “¿cómo expulsa el feto los desechos, la orina, las heces? Es una pregunta que denota, en el fondo, un gran desconocimiento sobre el mecanismo de intercambio materno fetal: la placenta. La placenta es un órgano que tiene dos partes: una está constituida por tejido materno y la otra por tejido fetal. En efecto, se trata de un órgano mitad materno y mitad fetal. No existe ningún órgano similar en la naturaleza.

El útero está constituido por tejido muscular al que llegan vasos sanguíneos maternos (flecha roja) que invaden todo el espesor muscular, aportando grandes cantidades de sangre. Por otro lado, una capa de tejido fetal se adhieren a la pared uterina quedando entre el útero y la capa de tejido fetal un espacio “muerto” que se llena de sangre materna formando un lago venoso. El cordón umbilical del feto lleva tres vasos sanguíneos: una vena y dos arterias. Los vasos sanguíneos del feto se sumergen dentro del lago venoso materno (ver flechas verdes) pero las sangres nunca están en contacto directo; esto es lo esencial: la sangre materna y la fetal nunca están en contacto.

funcionamiento-placenta

Si las sangres no están en contacto ¿Cómo pueden entonces pasar de una sangre a otra el oxígeno, la glucosa, el dióxido de carbono,…? La respuesta es por difusión. En efecto, la capa de tejido que existe entre la sangre materna libre del lago venoso y la sangre fetal que circula por las vellosidades coriales es tan fina que los elementos arriba citados – oxígeno, glucosa,…- atraviesan dicha capa sin dificultad. La placenta es, por tanto, un órgano formado por dos seres vivos: la madre y el feto. Ambos comienzan ya a colaborar antes del nacimiento.

Si tienes curiosidad médica y quieres ver “en vivo” el interior de una placenta, mira el siguiente vídeo :

 

Dr. Antón Millet • Ginecólogo

Clínica Millet • Clínica de la Mujer • Ginecología, obstetricia, reproducción asistida, diagnóstico prenatal, preparto, posparto, pediatría, endocrinología, deporte, psicología y medicina estética.

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¿Menstruar cada mes, durante años, es “natural” y saludable?

¿Menstruar cada mes, durante años, es “natural” y saludable? Los progresivos cambios en el estilo de vida de las mujeres en las sociedades occidentales han llevado a cuestionar esta afirmación…

El ciclo menstrual es un conjunto de elementos que, divididos en 2 fases, resulta en la producción de un óvulo maduro preparado para ser fertilizado – 1ª fase- y un endometrio preparado para la fertilización-2ª fase-. El endometrio es la parte del útero especializada en acoger al embrión. En ausencia de embarazo, el endometrio se pierde – regla- y empieza otro ciclo.

Aunque esto es así en todos los mamíferos, la mayor parte de ellos no menstrúan. Sangrar cada mes parece un ” derroche de la naturaleza” que la selección natural no ha suprimido: ¿ofrece algún beneficio? Se han propuesto varias hipótesis acerca del significado de la menstruación pero ninguna ha sido ampliamente admitida. Sin embargo, lo que sí sabemos es que el número de reglas de las mujeres modernas es 3 veces superior al de las de comunidades pre- agrícolas: la mujer de la sociedad cazadora-recolectora tenía la primera regla a los 16 años de media, el primer nacimiento a los 19, lactaba durante 3-4 años, tenía 6 hijos vivos y la menopausia a los 47 años. Esto supone unas 160 ovulaciones en su vida reproductiva. Las mujeres occidentales contemporáneas tienen la primera regla a los 12 años, el primer nacimiento a los 24, lactan durante 3 meses, completan su familia con 1-2 hijos, y su edad media de menopausia es de 50 años. Esto supone unas 450 ovulaciones.

Este progresivo aumento en el número de reglas puede haber aumentado las tasas de cánceres reproductivos en las mujeres occidentales. En efecto, la falta de reglas es más saludable que el exceso en lo que respecta a desarrollar tumores en órganos reproductivos. Además, no existe evidencia que relacione el ciclo menstrual normal con algún ritmo inherente del sistema nervioso central que pudiera ser perjudicial interrumpir. Es posible que disminuyendo los niveles hormonales en la mama y el útero podría disminuirse la incidencia de cánceres en esos órganos.

Breve historia del intervalo libre de hormonas

En el momento en el que se desarrollaron los primeros anticonceptivos hormonales orales (AHO), la elección del régimen 21/7 (21 días de tratamiento y 7 de descanso) respondió a inquietudes sociales y culturales. Se diseñó un ciclo de 28 días similar al ciclo “natural” pensando que aumentaría la aceptación de la píldora. Posteriormente se demostró que la pauta 24/4 lograba una mayor supresión ovárica y una disminución de fluctuaciones hormonales. El penúltimo paso ha sido el desarrollo de la pauta prolongada.

Esta última pauta – prolongada- elimina el intervalo libre de hormonas y minimiza el riesgo de embarazo: la paciente toma pastillas durante muchas semanas sin descansar y cuando descansa, lo hace menos de 7 días. Cuanto más largo es el periodo de toma de AHO y más corto el periodo de descanso, menor es el riesgo de embarazo. ¡No olvidemos que con la pauta clásica 21/7 se ha comunicado un 9% de olvidos durante el primera año de toma! Además de ser más segura como anticonceptivo, la pauta prolongada reduce los dolores de cabeza, los cambios de humor, el síndrome premenstrual y la anemia por reglas copiosas. No existe evidencia de que los regímenes prolongados conlleven riesgos adicionales o diferentes a los conocidos en las pautas cíclicas. Sin embargo, al principio del tratamiento prolongado, las mujeres tienen más manchados y sangrados no programados; estos manchados disminuyen con el paso del tiempo. Durante muchos años, la supresión de la regla con pautas prolongadas ha sido utilizada por los ginecólogos para tratar ciertas patologías – endometriosis, dolor menstrual, jaquecas menstruales,…-.

En España sigue siendo muy frecuente la pauta 21/7 pero la pauta 24/4 va ganando terreno entre las usuarias. En Estados Unidos se han aprobado varios tratamientos con AHO que contemplan sólo 4 reglas al año. En la Unión Europea no existe ningún preparado autorizado para esta indicación.

Todavía existe una pauta más “moderna”, la PAUTA PROLONGADA FLEXIBLE. Dura 124 días. La paciente puede tomar AHO entre 24 y 120 días; no debe tomar menos de 24 días ni más de 120. La fase “flexible” comprende desde el día 24º al día 120º. Es la paciente la que decide cuando descansa durante 4 días. Se recomienda descansar cuando se presenta un sangrado irregular de al menos 3 días, cuando acabe los 120 días de tratamiento o en cualquier momento entre los días 24º y 120º cuando lo desee. Esta pauta exige que las pacientes comprendan muy bien el tratamiento y estén en contacto con sus ginecólogos.

Conclusiones

Al ser el uso rutinario de ciclos prolongados de AHO relativamente reciente y al chocar con lo que hemos venido escuchando durante años sobre la importancia del sangrado menstrual, existen muchas preguntas sobre estas nuevas pautas. Numerosos estudios demuestran que las pautas continuas son seguras y efectivas. Reducen los episodios de sangrado menstrual, los síntomas premenstruales y las reglas dolorosas. Sin embargo, las mujeres tienen más manchados y sangrados no programados con estas pautas aunque disminuyen con el paso del tiempo. No existe constancia de que estas pautas alteren el riesgo de desarrollar un cáncer – mama, útero-, la fertilidad ni el riesgo cardiovascular. Reducir el número de reglas facilita la vida de muchas mujeres. ¿Estamos dejando atrás el concepto de planificación familiar y entrando en la era de la planificación menstrual?

Dr. Antón Millet • Ginecólogo en Clínica Millet

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¿Has perdido el embarazo?

Siempre me ha gustado pensar que empatizo con mis pacientes embarazadas, especialmente con aquellas que pasan por el duro trago de abortar. ¡Les digo “entiendo cómo te sientes”… pero ahora dudo que esto sea así! Acabo de leer una encuesta que se ha realizado en pacientes que han perdido el embarazo en primer trimestre. Los resultados me han sorprendido mucho.

Entre el 15-20% de los embarazos diagnosticados se pierden a lo largo del primer trimestre; se supone que un porcentaje – no determinado- se pierde también antes de que el embarazo se haya diagnosticado. El aborto constituye con mucho la complicación más frecuente del embarazo. Hoy sabemos que el 60% de las gestaciones se pierden por aneuploidías – en palabras llanas, el embrión lleva un número “incorrecto” de cromosomas-. Otras causas de aborto son: alteraciones estructurales del útero -miomas, tabiques-, trombofilias -predisposición a trombosis-, alteraciones hormonales -prolactina y tiroides- y autoinmunes. Además de las potenciales secuelas físicas, muchas mujeres soportan una importante carga psicológica durante meses. Este impacto se ha equiparado al de la pérdida de un familiar cercano.  Los sanitarios no siempre somos conscientes de esto…

La percepción de las pacientes encuestadas ha sido toda una sorpresa para mí. El 55% de las mujeres creía que los abortos eran “algo infrecuente” – menos del 6%- y un 10% de las mujeres pensaba que la incidencia de la menor del 2%. Por lo que respecta a las causas, el 74% de las pacientes sabía que la mayoría de los abortos era debido a problemas genéticos del embrión. Sin embargo, el 26% de las mujeres pensaba que el determinante del aborto había sido un efecto externo al embarazo como las drogas, el alcohol o el tabaco. Tres de cada cuatro pacientes pensaban también que un acontecimiento estresante podía originar abortos; muchas pacientes pensaban que otros factores también estaban relacionados: levantar peso (64%), haber usado un DIU (28%), haber utilizado anticonceptivos orales  en el pasado (22%).

Respecto al impacto psicológico producido por el aborto, me ha sorprendido su magnitud. El 37% de las pacientes equiparan el aborto a la pérdida de un hijo, el 47%  se siente culpable, un porcentaje similar percibe que han “hecho algo mal” y un 30%  alberga sentimientos de culpa. Por último, el 80% de las mujeres desean conocer la causa del aborto. Me ha desconcertado que sólo el 45% de las mujeres refiere haber recibido apoyo psicológico por parte del equipo médico y que el 25% refiere no haber recibido ningún apoyo psicológico.

En el futuro voy a dedicar más tiempo a explicar todo esto a mis pacientes. Hasta ahora nunca les he ofrecido una consulta con el psicólogo… Quizás haya llegado el momento de hacerlo.

Dr. Antón Millet • Ginecólogo en Clínica Millet 

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Cáncer de ovario: la larga travesía del desierto continúa

En 30 años de trabajo duro hemos reducido la mortalidad en un 10%

Un estudio recientemente publicado acaba de comunicar datos que nos hacen ser relativamente optimistas respecto a la evolución de las pacientes con cáncer de ovario. Tanto en mujeres con tumores diagnosticados en estadios tempranos como en mujeres con tumores diagnosticados en estadios más avanzados, el riesgo de fallecer directamente a causa del tumor se ha reducido a la mitad en los últimos 35 años.

Esto ha sido debido a los avances de la cirugía y la quimioterapia. En muchos casos, la quimioterapia se administra antes de la cirugía para facilitarla. En otros casos, se administra tras la cirugía y se han introducido recientemente nuevos fármacos -platino, taxanos- y se han modificado pautas en lo que respecta a dosis y esquemas de tratamiento.

Sin embargo, aunque los avances en la supervivencia son prometedores, no podemos olvidar que el cáncer de ovario sigue siendo una enfermedad incurable; lo que estamos prolongando es el tiempo de supervivencia de mujeres que probablemente tarde o temprano recaerán.

Si analizamos lo que ha ocurrido en los últimos 25 años, vemos como la tasa de curación de las pacientes con cáncer de ovario ha mejorado alrededor de un 12%. Esto es poco si comparamos con el 35% de mejora en cáncer colorrectal y al 31%-81% de mejora en el cáncer testicular. Seguimos teniendo problemas con el cáncer de ovario: no disponemos de un método de cribado eficaz que permita detectar la enfermedad en estadios tempranos.

Personalmente, creo que la realización de ecografías anuales no va a resolver el problema y que habrá que esperar a que los investigadores en sus laboratorios sean capaces de determinar sustancias químicas o marcadores genéticos producidos por los tumores en estadios tempranos.

¿Cuántas mujeres deben pasar todavía por el trance de ser diagnosticadas de cáncer de ovario en avanzado? ¿Cuántos miles de millones debemos dedicar todavía a luchar contra el cáncer? Sueño con lograr con el cáncer de ovario lo que hemos conseguido con el de mama… pero aunque soy optimista, también soy impaciente. ¿Lo verán mis ojos?

Dr. Antón Millet • Ginecólogo en Clínica Millet

 

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La importancia de las palabras y la lucha contra el cáncer

programas de prevención cáncer mamario

 

Llegan las elecciones y es inevitable escuchar, simultáneamente y sobre un mismo tema, mensajes positivos y negativos de gobernantes y oposición. La salud pública está en el epicentro del debate. Cómo sabéis, sigo con interés todo lo que se publica sobre los programas de cribado de cáncer mamario; sin embargo, cualquier análisis crítico de estos programas queda distorsionado por el debate ideológico sobre recortes sociales.

Y sin embargo, deberíamos ser capaces de interpretar críticamente lo que los responsables de salud pública – en su mayoría cargos políticos- nos transmiten. Es normal pensar que usar parámetros “similares” para describir la eficacia con la que luchamos contra el cáncer debería ofrecer una información “similar” pero esto no siempre es así. Los dos parámetros a tener en cuenta para valorar los resultados de los programas de cribado contra el cáncer son las tasas de supervivencia y las de mortalidad. ¿A qué supervivencia y mortalidad parecen 2 caras de una misma moneda? No lo son. No saberlo puede llevarnos a engaño.

Las tasas de mortalidad se obtienen tomando el número de pacientes que fallecen por una causa a lo largo de un año y dividiendo ese número por la población total. Por ejemplo, la tasa de mortalidad en varones por cáncer de pulmón es de 61,6 por 100.000 personas. La tasa de supervivencia refleja la cantidad de personas que sobreviven a la enfermedad un determinado número de años tras el diagnóstico.

La mayoría de los estudios utilizan la tasa de supervivencia por dos razones: es más fácil de calcular – sólo hay que hacer un seguimiento de los pacientes con cáncer y del tiempo que sobreviven- y aporta la información que desean los pacientes -quieren saber el tiempo que van a vivir-. Las tasas de mortalidad no ofrecen información individual sino poblacional y son más difíciles de entender y de calcular.

Se pueden mejorar las dos tasas – mortalidad y supervivencia- reduciendo el número de pacientes que contraen la enfermedad (mejor prevención) y/o aumentando el número de pacientes que sobreviven a ella (mejor tratamiento). La supervivencia, además, se puede “prolongar” adelantando el momento del diagnóstico. ¡Entender esto es la clave de la cuestión!

Os pongo un ejemplo de cosecha propia, ¡así que un poco de imaginación! imaginad que el cáncer de dedo meñique sólo se puede diagnosticar palpando un nódulo en el dedo. Imaginad que, desde el momento en el que se palpa, con el mejor tratamiento disponible, el paciente vive 4 años como mucho. La supervivencia a 5 años es del 0% -nadie sobrevive más de 4 años-. Ahora imaginad que descubrimos una técnica radiológica que permite ver el tumor 5 años antes de que podamos palparlo. Sin mejorar el tratamiento, los pacientes viven ahora 9 años desde diagnóstico hasta fallecimiento. ¡La supervivencia a 5 años ha pasado a ser del 100%! La paradoja es que no ha cambiado el número de pacientes que fallecen cada año por la enfermedad, sólo se adelanta el momento del diagnóstico…

Aquellos que quieren que se mantengan los programas de cribado sólo hablan de tasas de supervivencia. Justifican mejor las enormes inversiones en estos programas. Habría que exigir también resultados en términos de mortalidad.

La segunda cuestión es la del sobre- diagnóstico: imaginad que algunos tumores de dedo meñique que se diagnostican con la nueva tecnología nunca llegarán a palparse ni conllevarán un riesgo para la salud de los pacientes – si, algunos tumores desaparecen solos-. Dado que los diagnosticamos tempranamente, aumentamos artificialmente las tasas de supervivencia; de nuevo, mejoramos artificialmente la supervivencia sin mejorar la mejorar la mortalidad.

Es importante conocer estos matices: diagnosticar más tumores puede no aportar beneficios en términos de mortalidad… terreno abonado a la demagogia. Me permito hacer una reflexión general “en voz alta”: ante ciertos debates técnicos y científicos complejos, los ciudadanos deberíamos poder contar con opiniones técnicas objetivas.

Menos dogma y más pragmatismo.

 


Dr. Antón Millet • Ginecólogo

Clínica Millet  • Clínica de la Mujer Valencia

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Sobre el autor Antón Millet
Especialista en Obstetricia y Ginecología desde el año 2000. Trabaja en Hospital Clínico de Valencia desde 2002. Forma parte de la Unidad de Patología Mamaria del Hospital Clínico de Valencia. Es director y ginecólogo en Clínica Millet - Clínica de la mujer, una clínica de salud para mujeres que integra el trabajo de varios especialistas: ginecólogos, pediatras, endocrinólogos, médicos estéticos, deportivos y psicólogos. EN ESTE BLOG DE SALUD TAMBIÉN PARTICIPAN: Maria José Pau, matrona. Ester Furnieles, matrona. María Calpe, psicóloga.